仙台獣医師会総合どうぶつ病院は二次診療を行う予約制の病院です

診療予約・問診票(皮膚科)

メールでの診療予約はこちらから(予約確定後の詳細申込にもご使用いただけます)

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▼紹介病院情報

紹介病院名
住所
TEL
FAX
緊急連絡先
担当医
メールアドレス
※入力いただきましたメールアドレスに所見書を送らせていただきます。
※送信内容の控えをメールアドレスに送信します。

▼ご希望

診察希望日 第一希望:
第二希望:
診察確定日
※診察日が確定している方のみご記入ください。

▼飼い主様・ペット情報

飼主様氏名 (カナ:
飼主様住所
動物名
動物種類
品種
体重 kg (BCS:
性別
年齢
ワクチン
フィラリア予防歴
狂犬病
当院または夜間病院受診歴 総合どうぶつ病院 受診歴
(別の動物で受診歴がある場合は動物のお名前:
夜間救急動物病院 受診歴
(別の動物で受診歴がある場合は動物のお名前:
症状・経過
投薬内容・薬用量
既往歴
診療内容についてのご希望

▼診察報告について

電話(初診時のみ)
文書

初診時および終了時

受診毎

症状や治療が変わった時

報告の方法

※皮膚科専用の問診票がございます。飼い主様に診察当日に持ってきていただくよう、お渡しをお願い致します。

FAXによる診療予約はこちらから(予約確定後の詳細申込にもご使用いただけます)

以下申込書にご記入の上FAX番号022-794-9984までお送りください。

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