総合どうぶつ病院 | 診療予約（CT・MRI科、総合診療科）

診療予約（CT・MRI科、総合診療科）

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ご希望科目	CT・MRI科総合診療科神経科（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）皮膚科（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）軟部外科（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）整形外科（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）循環器科（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）
診察希望日	第一希望：月日第二希望：月日
診察確定日	月日 ※診察日が確定している方のみご記入ください。

飼主様氏名※	（カナ：）
飼主様住所
動物名※
動物種類※	犬猫その他（）
品種※
性別※	オス去勢オスメス避妊メス
生年月日	年月日
性格	良神経質非協力的
ワクチン	混合ワクチン (最終接種年月) 狂犬病ワクチン (最終接種年月) 無不明
フィラリア予防歴	有 (最終投与年月) 無不明
マイクロチップ	有無不明
体重※	kg
当院または夜間病院受診歴※	有無不明
症状・経過（投薬した薬剤などもご入力下さい）※
診療内容についてのご希望

麻酔前検査結果の確認方法	メールで送信 FAX 飼い主が持参総合どうぶつ病院で実施希望その他（）

※麻酔前評価は血液検査、レントゲン検査(胸部・病変部)をお願いしております。

以下申込書にご記入の上FAX番号022-794-9984までお送りください。