仙台獣医師会総合どうぶつ病院は二次診療を行う予約制の病院です

診療予約（CT・MRI科、総合診療科）

メールでの診療予約はこちらから（予約確定後の詳細申込にもご使用いただけます）

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▼紹介病院情報

紹介病院名※
住所
TEL※
FAX※
緊急連絡先
担当医※
メールアドレス※
※入力いただきましたメールアドレスに所見書を送らせていただきます。
※送信内容の控えをメールアドレスに送信します。

▼ご希望

ご希望科目






※皮膚科はこちらの皮膚科専門予約フォームからご入力ください
診察希望日 第一希望：月 日
第二希望：月 日
診察確定日 月 日
※診察日が確定している方のみご記入ください。

▼飼い主様・ペット情報

飼主様氏名※ （カナ：）
飼主様住所
動物名※
動物種類※ （）
品種※
体重※ kg　（BCS：）
性別※
生年月日 年 月 日
性格
ワクチン (最終接種 年 月)
(最終接種 年 月)

フィラリア予防歴 (最終投与 年 月)
マイクロチップ
当院または夜間病院受診歴※ 総合どうぶつ病院　受診歴
（別の動物で受診歴がある場合は動物のお名前：）
夜間救急動物病院　受診歴
（別の動物で受診歴がある場合は動物のお名前：）
症状・経過※
投薬内容・薬用量※
既往歴※
診療内容についてのご希望

▼麻酔前検査結果の確認方法

麻酔前検査結果の確認方法



（）

※麻酔前評価は血液検査、レントゲン検査(胸部・病変部)をお願いしております。
レントゲン検査は可能であればDICOM形式でお願い致します。

FAXによる診療予約はこちらから（予約確定後の詳細申込にもご使用いただけます）

以下申込書にご記入の上FAX番号022-794-9984までお送りください。

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