仙台獣医師会総合どうぶつ病院は二次診療を行う予約制の病院です

診療予約（CT・MRI科、総合診療科）

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▼紹介病院情報

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▼ご希望

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診察希望日 第一希望：月 日
第二希望：月 日
診察確定日 月 日
※診察日が確定している方のみご記入ください。

▼飼い主様・ペット情報

飼主様氏名※ （カナ：）
飼主様住所
動物名※
動物種類※ （）
品種※
体重※ kg
性別※
生年月日 年 月 日
性格
ワクチン (最終接種 年 月)
(最終接種 年 月)

フィラリア予防歴 (最終投与 年 月)
マイクロチップ
当院または夜間病院受診歴※
症状・経過（投薬した薬剤、薬用量などもご入力ください）※
診療内容についてのご希望

▼麻酔前検査結果の確認方法

麻酔前検査結果の確認方法



（）

※麻酔前評価は血液検査、レントゲン検査(胸部・病変部)をお願いしております。

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