仙台獣医師会総合どうぶつ病院は二次診療を行う予約制の病院です

診療予約（CT・MRI科、総合診療科）

メールでの診療予約はこちらから（予約確定後の詳細申込にもご使用いただけます）

メールで診療予約を行う場合は以下フォームにご入力のうえ送信してください。

※印は入力必須項目になります。

【ご注意】半角文字、ローマ数字、機種依存文字などは文字化けするため記載しないで下さい。

▼紹介病院情報

紹介病院名※
住所
TEL※
FAX※
緊急連絡先
担当医※
メールアドレス
※入力した場合送信内容の控えを送信します。

▼ご希望

ご希望科目

（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）
（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）
（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）
（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）
（現在調整中ですので、直接電話でお問合せ下さい）
診察希望日 第一希望：月 日
第二希望：月 日

▼飼い主様・ペット情報

飼主様氏名※ （カナ：）
飼主様住所
動物名※
動物種類※ （）
品種※
性別※
生年月日 年 月 日
性格
ワクチン (最終接種 年 月)
(最終接種 年 月)

フィラリア予防歴 (最終投与 年 月)
マイクロチップ
体重※ kg
当院または夜間病院受診歴※
症状・経過（投薬した薬剤などもご入力下さい）※
診療内容についてのご希望

▼麻酔前検査結果の確認方法

麻酔前検査結果の確認方法



（）

※麻酔前評価は血液検査、レントゲン検査(胸部・病変部)をお願いしております。

FAXによる診療予約はこちらから（予約確定後の詳細申込にもご使用いただけます）

以下申込書にご記入の上FAX番号022-794-9984までお送りください。

お問い合わせ・診療予約

リンク

ページトップへ